陜西工商管理碩士學院2020年MBA入學考試

健康申明卡及安全考試承諾書

姓 名： 身份證號：  

準考證號： 聯(lián)系方式：  

報考教學點： 所在考點：  

本人考前14日內(nèi)住址（請詳細填寫，住址請具體到街道/社區(qū)及門牌號）：

1. 本人考前14日內(nèi)，是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀。□是 □否

2. 本人是否屬于新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者?！跏?/span> □否

3. 本人考前14日內(nèi)，是否在居住地有被隔離或曾被隔離且未做核酸檢測。□是 □否

4. 本人考前14日內(nèi)，是否從省外中高風險地區(qū)返陜?！跏?/span> □否

5. 本人考前14日內(nèi)，是否從境外（含港澳臺）返陜。□是 □否

6. 本人考前14日內(nèi)是否與新冠肺炎確診病例、疑似病例或已發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者有接觸史。□是 □否

7. 本人考前14日內(nèi)是否與來自境外（含港澳臺）人員有接觸史。□是 □否

8. 共同居住家庭成員中是否有上述1至7的情況。□是 □否

提示：

1. 以上1-8項目中如有“是”的，須提供考前7日內(nèi)的新型冠狀病毒核酸檢測報告且結(jié)果為陰性。

2. 考試前要避免前往人員流動性較大的場所，建議減少不必要出行，不聚餐、不聚會、勤洗手，正確佩戴口罩，確保一定的社交安全距離。

    

   本人承諾：我將如實逐項填報健康申明卡，如因隱瞞或虛假填報引起疫情傳播或者有傳播嚴重危險而影響公共安全的后果，本人自愿取消入學考試資格，并承擔由此引起的相關(guān)法律責任。本人將積極配合學院的疫情防控工作，做好入學考試測溫、掃碼、佩戴口罩、保持安全距離等防護措施，如在考試期間有異常情況將及時匯報，并中止考試，及時采取相應防控措施。

    

    

    

   本人簽名： 填寫日期： 年 月 日